<診療時間>
休診日・木曜日
月~土 10:30~13:00 14:30~19:00
祝・日 10:30~13:00 14:30~18:00

0120-083-871

WEB予約

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<注意事項>

ご予約・ご来院・キャンセルについて

  • ※インターネットでのご予約受付は、治療ご希望日からさかのぼって3営業日前まで(木曜休診日は含まない)となります。
  • ※再診時の当日キャンセルは、キャンセル料がかかります。
    キャンセル料についてはこちらをご参照ください。
  • ※お子様連れでのご来院は、怪我や事故防止のためご遠慮いただいています。あらかじめご了承ください。また、当クリニックの隣に以下の施設がありますのでよろしければご利用ください。
  • チャイルドランド

WEB仮予約フォームについて

  • ※以下のフォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」のボタンを押してください。
  • ※こちらのフォームでは仮のご予約受付となり、ご予約の本確定にはなりませんのでご注意ください。
  • ※ご入力いただいた個人情報は、当クリニックからの連絡を目的に収集するものであり、原則として、ご本人の承諾なく第三者に開示・提供しません。

WEB仮予約フォーム

WEB仮予約フォームをご利用の際は、必ず「プライバシーポリシー」をご一読ください。
その内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。
なお、お問い合わせの内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

ご来院歴の有無

▶再診の方

名前
フリガナ
生年月日

未成年の方が施術を希望する場合は、親権者の同意が必要です。
大学生以下の方は、同意書に加え、親権者のご同伴が必要です。

性別
電話番号

(折り返しご連絡が可能なお電話番号)

メールアドレス

※受信拒否設定をされている方は解除するか、ドメイン指定受信でmaeda-med.comを追加してください。

第1予約希望日

木曜休診のためご注意ください。
第2予約希望日

木曜休診のためご注意ください。
他院での治療経験の有無
ご相談したいお悩みをご記入ください
ご希望の施術を記入してください
当日の施術希望
(相談してから施術を決めたい方はカウンセリングのみを選択してください)
その他
(第1、第2予約希望日以外でご希望があれば、こちらご記入ください)

プライバシーポリシー

患者様にご記入いただいたお名前、ご住所、お電話番号、お誕生日、メールアドレスなどの患者様個人に関わる情報(以下「個人情報」とする)に関し、以下の通りお約束いたします。

【個人情報の利用目的】

患者様の個人情報に関わるデータベースは厳重に保管・管理し、患者様ご本人の承諾なく第三者に対して個人情報を提供することはございません。前田メディカルクリニックは、以下の目的のため患者様の個人情報を利用させていただきます。ご本人様であることを確認させていただいた上で、対応させていただきます。

  • a)患者様のカルテの作成
  • b)患者様へのご連絡、お問い合わせの対応
  • c)ダイレクトメール、メールマガジンを発送するための個人情報の管理

当クリニックでは、上記に定める利用目的の範囲内で、患者様の個人情報を業務依託先に預託する場合がございます。この場合、個人情報を適切かつ安全に管理する業者を選定し、その業者と秘密保持契約を締結します。なお、本条に定める目的以外に患者様の個人情報を一切利用いたしません。

院長 前田淳
前田メディカルクリニック
〒323-0014 栃木県小山市喜沢1475
TEL 0120-083-871

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