<診療時間>
休診日・木曜日

月・火・金 10:30~13:00
14:30~19:00
水・土・日・祝 10:30~13:00
14:30~18:00

0120-083-871

カウンセリング予約

※ご希望の施術が決まっている方は、下記の予約フォームにてご予約ください。

お急ぎの患者様はお電話でも受け付けています。
お気軽にご連絡ください。

0120-083-871
休診日:木曜日

<注意事項>

ご予約・ご来院・キャンセルについて

  • ※インターネットでのご予約受付は、治療ご希望日からさかのぼって3営業日前まで(木曜休診日は含まない)となります。
  • ※お子様連れでのご来院は、怪我や事故防止のためご遠慮いただいています。あらかじめご了承ください。
  • ※再診時の当日キャンセルは、キャンセル料がかかります。
    キャンセル料についてはこちらをご参照ください。

カウンセリング仮予約フォームについて

  • ・ご予約希望の方は、下記のカウンセリング仮予約フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」のボタンを押してください。
  • ※こちらのフォームは仮受付となり、ご予約は確定しておりません。別途、当院からの【予約確定/不可メール】が届きますので、必ずご確認ください。
  • ・メールが届かない場合は入力されたメールアドレスが間違っているか、受信拒否設定をされている等の可能性が考えられます。恐れ入りますが、受信拒否設定の解除、またはドメイン指定受信でmaeda-med.comの追加をお願いいたします。
  • ・カウンセリング仮予約フォームをご利用の際は、必ず「プライバシーポリシー」をご一読ください。
  • ・お問い合わせの内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

カウンセリング仮予約フォーム

ご来院歴の有無

▶再診の方

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生年月日

未成年の方が施術を希望する場合は、親権者の同意が必要です。
大学生以下の方は、同意書に加え、親権者のご同伴が必要です。

性別
電話番号

(ご連絡可能な電話番号)

メールアドレス

※受信拒否設定をされている方は解除、またはドメイン指定受信でmaeda-med.comの追加をお願いします。

第1予約希望日
日付:

時間:
木曜休診・水曜17:30、土日祝17:00まで。
第2予約希望日
日付:

時間:
木曜休診・水曜17:30、土日祝17:00まで。
他院での治療経験の有無
ご相談したいお悩みをご記入ください










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当日の施術希望
その他
(第1、第2予約希望日以外でご希望があれば、こちらご記入ください)

プライバシーポリシー

患者様にご記入いただいたお名前、ご住所、お電話番号、お誕生日、メールアドレスなどの患者様個人に関わる情報(以下「個人情報」とする)に関し、以下の通りお約束いたします。

【個人情報の利用目的】

患者様の個人情報に関わるデータベースは厳重に保管・管理し、患者様ご本人の承諾なく第三者に対して個人情報を提供することはございません。前田メディカルクリニックは、以下の目的のため患者様の個人情報を利用させていただきます。ご本人様であることを確認させていただいた上で、対応させていただきます。

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当クリニックでは、上記に定める利用目的の範囲内で、患者様の個人情報を業務依託先に預託する場合がございます。この場合、個人情報を適切かつ安全に管理する業者を選定し、その業者と秘密保持契約を締結します。なお、本条に定める目的以外に患者様の個人情報を一切利用いたしません。

〒323-0014 栃木県小山市喜沢1475
TEL 0120-083-871
前田メディカルクリニック
院長 前田淳

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