カウンセリング予約

Reservation

カウンセリング予約の
ご案内

ご予約を希望される方は、下記の予約フォームから3営業日前までにご予約ください。
お急ぎの患者様はお電話でも受け付けています。 お気軽にご連絡ください。



休診日 木曜日

注意事項

ご予約・ご来院・キャンセルについて

  • Webサイトでのご予約受付は、治療ご希望日からさかのぼって3営業日前まで(木曜休診日は含まない)となります。
  • お子様連れでのご来院は、怪我や事故防止のためご遠慮いただいています。あらかじめご了承ください。
  • 当日キャンセルは、キャンセル料がかかります。

※キャンセル料についてはこちらをご参照ください。



【ご確認ください】
クリニックにおける諸事情(人事・天災・機械の故障等)のトラブルが発生し、ご予約の治療ができない状況となった場合は、早急にお知らせ頂いているご連絡先に通知いたします。但し、予兆なく突然発生した場合は、ご来院後、治療直前であったとしても万全を期すため、当日の治療ができない場合もございます。このような場合、治療取消にかかる保証は出来かねますので、ご了承ください。

カウンセリング仮予約フォームについて

  • ご予約希望の方は、下記のカウンセリング仮予約フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」のボタンを押してください。
  • こちらのフォームは仮受付となり、ご予約は確定しておりません。別途、当クリニックからの【予約確定/不可メール】が届きますので、必ずご確認ください。
  • メールが届かない場合は入力されたメールアドレスが間違っているか、受信拒否設定をされている等の可能性が考えられます。恐れ入りますが、受信拒否設定の解除、またはドメイン指定受信でmaeda-med.com の追加をお願いいたします。
  • カウンセリング仮予約フォームをご利用の際は、必ず「プライバシーポリシー」をご一読ください。
  • お問い合わせの内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

カウンセリング仮予約フォーム

ご来院歴の有無必須

再診の方

お名前必須
フリガナ必須
生年月日 必須

未成年の方が施術を希望する場合は、親権者の同意が必要です。
大学生以下の方は、同意書に加え、親権者のご同伴が必要です。

性別 必須
電話番号必須

(ご連絡可能な電話番号)

メールアドレス必須

※受信拒否設定をされている方は解除、またはドメイン指定受信でmaeda-med.comの追加をお願いします。

メールアドレス(確認)必須
第1予約希望日 必須

木曜休診・水土日祝17:00まで

第2予約希望日 必須

木曜休診・水土日祝17:00まで

他院での治療経験の有無 任意
ご相談されたいお悩みを
ご記入ください 必須

全身脱毛





お顔









上半身













下半身



















当日の施術希望 必須

※カウンセリングと施術をご希望の場合、当日の状況によっては施術までお受けいただけないことがございます。

その他任意


プライバシーポリシー

患者様にご記入いただいたお名前、ご住所、お電話番号、お誕生日、メールアドレスなどの患者様個人に関わる情報(以下「個人情報」とする)に関し、以下の通りお約束いたします。

【個人情報の利用目的】
患者様の個人情報に関わるデータベースは厳重に保管・管理し、患者様ご本人の承諾なく第三者に対して個人情報を提供することはございません。前田メディカルクリニックは、以下の目的のため患者様の個人情報を利用させていただきます。ご本人様であることを確認させていただいた上で、対応させていただきます。

a)患者様のカルテの作成

b)患者様へのご連絡、お問い合わせの対応

c)ダイレクトメール、メールマガジンを発送するための個人情報の管理

当クリニックでは、上記に定める利用目的の範囲内で、患者様の個人情報を業務依託先に預託する場合がございます。この場合、個人情報を適切かつ安全に管理する業者を選定し、その業者と秘密保持契約を締結します。なお、本条に定める目的以外に患者様の個人情報を一切利用いたしません。




〒323-0014 栃木県小山市喜沢1475
TEL 0120-083-871
前田メディカルクリニック
院長 前田淳



オンライン問診票


ニキビ専用オンライン問診票

事前に回答いただきますと、
当日スムースにご案内ができます。



親権者同意書

未成年の方で親権者が同伴しない方は、
親権者同意書をプリントアウトし、
全てご記入いただいたものをお持ちください。

キャンセル・変更について

ご予約のキャンセル・変更(ご予約内容の変更含む)をご希望の場合は、早めに診療時間内にお電話でご連絡をお願いいたします。
下記のキャンセル期限までにご連絡いただければ、キャンセル料はかかりません。

ご予約日 キャンセル期限 診療時間
日曜 ご予約 土曜 診療時間内 ■月曜・火曜・金曜
午前10:30~13:00
午後14:30~19:00

■水曜・土曜・
日曜・祝日
午前10:30~13:00
午後14:30~18:00
月曜 ご予約 日曜 診療時間内
月曜 ご予約 月曜 診療時間内
水曜 ご予約 火曜 診療時間内
金曜 ご予約 水曜 診療時間内
土曜 ご予約 金曜 診療時間内

※金曜のご予約については水曜日が期限となりますので、ご注意ください。
※年末年始はクリニックにてご確認ください。

キャンセル料について

キャンセル期限を過ぎました場合、下記の通り、キャンセル料が発生いたします。
当日のご連絡、無断キャンセルにつきましてもキャンセル料としてご請求させていただきます。
また、ご予約時間を過ぎてからご連絡をいただきました場合も、無断キャンセルと同じ扱いとなります。

診察・施術 キャンセル料 摘要
ドクター施術 ¥10,000 ただし、施術料が¥10,000以下の場合、
施術料の50%がキャンセル料となります。
¥5,000以上
の施術
¥3,000 コース消化を含む
¥5,000未満
の施術
施術料の50%
カウンセリング・経過観察 ¥3,000 ヒアルロン酸・
ボトックス追加を含む

※キャンセル料は、次回ご来院時の施術前にお支払いをお願いいたします。

※当クリニックでは、社会貢献の一環としてキャンセル料を全額日本赤十字社に寄付いたしております。

ご予約時間に遅刻された場合

ご連絡をいただけず、ご予約時間に5分以上遅れた場合はキャンセル扱いとなります。
当日キャンセル料として規定の金額をご請求させていただきますので、ご注意ください。

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